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RIGENERAZIONE OSSEA


RIABILITAZIONE IMPLANTO-PROTESICA FISSA E TECNICHE DI RIGENERAZIONE OSSEA

rigenerazione ossea

La riabilitazione implanto-protesica fissa rappresenta una delle sfide più difficili per il chirurgo orale quando deficit di altezza e/o spessore dell’osso complicano le convenzionali procedure di posizionamento implantare.
In condizioni ideali, con un buono spessore crestale e con una buona altezza e qualità ossea, il successo funzionale ed estetico dell’implantoprotesi è favorevolmente predicibile.

Quando vi sono invece condizioni cliniche sfavorevoli, come ad esempio l’avulsione di elementi dentari per traumatismo o per patologie infiammatorie, al fine di rendere realizzabile comunque la riabilitazione implantare si rende necessaria la chirurgia preprotesica. Lo specialista ha a disposizione svariate procedure chirurgiche atte al ripristino della morfologia ossea ottimale: innesti di osso autologo , omologo o di biomateriali, la rigenerazione ossea guidata con ausilio di membrane biocompatibili, lo split-crest.

RIGENeRAZIONE OSSEA - MATERIALI PER INNESTO

La rigenerazione ossea rappresenta, ove necessario, un aspetto terapeutico ormai collaudato per il raggiungimento di un completo e armonioso ripristino della funzionalità masticatoria e dell’estetica in campo odontostomatologico.
In seguito a decennali studi, in cui è coinvolto in prima persona anche il Dr. Scavia, con studi clinici e indagini istologiche, sono state proposte ad oggi diverse tecniche rigenerative e si sono valutate svariate tipologie di bio-materiali.

I materiali per innesto osseo attualmente utilizzati sono:
OSSO AUTOLOGO

  • Membranoso: reperibile nella sinfisi mentoniera, nel cranio o all’interno del cavo orale
  • Encondrale : prelevato dalla cresta iliaca.

OSSO OMOLOGO

  • Proviene da individui della stessa specie, ma genotipicamente diversi, si ottiene da cadaveri opportunamente trattati e conservati nelle banche dell’osso.
  • Sono disponibili in tre stati fisici:
  • congelato
  • secco congelato ( liofilizzato )
  • secco demineralizzato congelato

BIOMATERIALI: Ne esistono una gran quantità e varietà, riassorbibili e non, i più comuni: fra i più comuni vi sono il solfato di calcio, i biovetri, l’idrossiapatite, l’osso animale, fino ad arrivare alle più recenti nano-molecole di sintesi e alle cellule staminali.
Le più comuni tecniche di rigenerazione ossea che prevedono l’utilizzo dei suddetti materiali sono:

  • Mini rialzo del seno mascellare
  • Grande rialzo del seno mascellare
  • GBR
  • Split crest
  • Ridge Preservation
  • Innesti di osso in blocchi

RIGENERAZIONE OSSEA ATTRAVERSO IL MINI RIALZO ATRAUMATICO DEL SENO MASCELLARE (M.I.S.E)

Il seno mascellare, o antro di Highmoro, è uno dei quattro seni paranasali, e più precisamente è una cavità posta a lato dello zigomo che comprende la zona soprastante il secondo premolare, il primo e secondo molare.
Il Mini Rialzo del Seno Mascellare è una tecnica chirurgica che si effettua nel mascellare ove si voglia effettuare una riabilitazione implantare e vi sia un’esigua quantità di osso in termini di altezza a causa della presenza appunto del seno mascellare.
Questa tecnica viene eseguita contestualmente all’inserimento degli impianti: essa prevede la normale preparazione del sito implantare fino a 1-2 mm al di sotto del pavimento del seno, per poi sollevarlo chirurgicamente di alcuni millimetri con appositi strumenti atraumatici, per creare una “nicchia rigenerativa” nella quale indurre la crescita di nuovo osso. In questo modo è possibile ottenere un sufficiente spessore osseo, tale da garantire la stabilità definitiva degli impianti dentali in esso inseriti.

RIGENERAZIONE OSSEA ATTRAVERSO IL GRANDE RIALZO DEL SENO MASCELLARE (SINUS LIFT)

rialzo seno mascellare

Il grande rialzo del seno mascellare o Sinus lift viene effettuato quando il volume osseo residuo risulta essere troppo esiguo, in questi casi l’accesso crestale e la procedura di mini-rialzo, non garantirebbero una rigenerazione ossea adeguata.Si tratta una particolare tecnica d'innesto osseo che consiste, tramite un accesso laterale, nel ribaltamento chirurgico della membrana del seno mascellare per permettere una rigenerazione ossea all’interno dello stesso attraverso il suo parziale riempimento con specifici biomateriali e/o particelle di osso autologo.Con l’utilizzo di questa tecnica, salvo alcuni casi, il posizionamento degli impianti avviene in un momento successivo, in quanto è necessario attendere i fisiologici processi di rimaneggiamento dell’osso prima di effettuare la riabilitazione implantare.

GBR

GBR, acronimo di “Guided Bone Rigeneration”, rigenerazione ossea guidata, è una tecnica chirurgica ricostruttiva che prevede l’innesto di osso autologo o omologo o di biomateriali ricoperti da membrane. Queste strutture biologiche tengono il materiale in sede (effetto tenda) e agiscono come una barriera selettiva che impedisce fisicamente la crescita di tessuto fibroso, senza ostacolare l’apporto ematico. Grazie intatti ad un’adeguata vascolarizzazione, è possibile veicolare i fattori di crescita e le cellule osteogenetiche al sito d’innesto, consentendo all’osso di rigenerarsi. Le membrane non riassorbibili vengono fissate mediante l’uso di miniviti e/o pin in titanio, le più utilizzate presso la nostra struttura sono in materiale goretex contenente al proprio interno un sottile scheletro di titanio, la cui rigidità favorisce l’azione di mantenitore di spazio e l’effetto tenda indispensabili per ottenere una rigenerazione ottimale.Le membrane riassorbili sono costituite principalmente da collagene e hanno come vantaggio, rispetto alle non riassorbibili, di non necessitare di rimozione una volta conclusisi i processi rigenerativi.

ESPANSIONE OSSEA ATTRAVERSO SPLIT-CREST

La tecnica di rigenerazione ossea tramite Split-crest prevede la separazione delle due corticali dell’osso attraverso la pratica di osteotomie effettuate con appositi scalpelli a punta tagliente, con il disegno di svincoli per lo scarico delle forze derivanti dalla natura meccanica, e successivamente con osteotomi di misura crescente fino a creare una frattura “a legno verde” che di fatto andrà ad aumentare il diametro traverso della regione crestale.

L’inserimento dell’impianto, grazie a questa tecnica, può avvenire contestualmente all’intervento di espansione ossea.

RIDGE PRESERVATION

Tra le tecniche rigenerative occupa un posto di rilievo il mantenimento del volume osseo nel sito-post estrattivo (Ridge Preservation).

I dati scientifici e la casistica clinica mostrano che l’utilizzo di un sostituto osseo biofunzionale (biomateriale), posto all’interno dell’alveolo in seguito ad estrazione dentale, influenza positivamente sia lo stato del tessuto molle sia la struttura del tessuto duro.

Tra gli innumerevoli vantaggi di questa tecnica:

  • Permette di conservare l’adeguato volume osseo e la naturale anatomia del sito implantare, facilitandone l’inserimento in posizione protesicamente guidata e riducendo eventuali interventi rigenerativi futuri;
  • In caso di estrazioni in regioni esteticamente complesse consente di ottenere un risultato ottimale per quanto concerne l’estetica di denti e gengive;
  • Consente di prolungare, quando necessario, l’intervallo terapeutico per il successivo inserimento di un impianto;
  • Nelle ricostruzioni protesiche convenzionali ( ponti, arcate, protesi mobili ) permette di conservare a lungo termine la struttura del tessuto osseo nelle regioni edentule.

INNESTI DI OSSO A BLOCCO

innesti di osso

La tecnica di rigenerazione ossea che prevede l’utilizzo di innesti ossei a blocco è indicata in caso di importanti atrofie, e viene praticata dal chirurgo orale quando altre tecniche risulterebbero inefficaci.
In relazione al tipo di ricostruzione da effettuare e alle esigenze del paziente può essere utilizzato osso autologo, ossia prelevato dal paziente stesso in sede intraorale o extraorale, o osso omologo, proveniente dalla banca dei tessuti. L’osso autologo viene prelevato da zone limitrofe alla sede d’innesto chirurgico nel mascellare o nella mandibola, dalla cresta iliaca (anca) o dalla teca cranica. Nel primo caso il prelievo può essere effettuato dal chirurgo orale in sede ambulatoriale sotto anestesia locale, in caso di prelievo extraorale è richiesto un ricovero ospedaliero ed un’anestesia generale. Prelievo dalla sinfisi mentoniera, dalla branca montante della mandibola, dal tuber mascellare, dalla cresta alveolare: il chirurgo orale effettua in questo caso incisioni osteotomiche orizzontali e verticali della corticale ossea fino a raggiungere l’osso midollare, con l’aiuto di particolari dischi diamantati rotanti procede con l’incisione ossea, e preleva poi l’innesto con l’utilizzo di sottili scalpelli dritti e curvi attraverso movimenti di leva. Mentre l’innesto ottenuto viene conservato in soluzione fisiologica, il chirurgo, prima di suturare, procede al riempimento della cavità residua con l’utilizzo di biomateriali eventualmente ricoperti da una membrana riassorbibile al fine di mantenere il profilo dei tessuti molli e di promuovere una più rapida guarigione. L’osso omologo è invece un osso fornito da una banca dei tessuti prelevato da un donatore selezionato (non affetto da malattie). La conservazione del tessuto a -80° elimina i fattori antigenetici responsabili di un eventuale rigetto, pur lasciando inalterati i “fattori di crescita” che consentono una veloce e completa integrazione. Il tessuto viene accuratamente analizzato e fornito con una dettagliata documentazione circa i controlli effettuati. Questi controlli, oltre a quelli microbiologici per escludere affezioni batteriche e micotiche, comprendono una serie di test per specifiche malattie : Anticorpi anti-HIV1/2; Anticorpi anti-CMV IgG; Anticorpi anti-CMG IgM; Anticorpi anti-HCV; Anticorpi anti-HBc; Anticorpi anti-HBs; Anticorpi anti-Treponema pallidum screening; Anticorpi anti-Toxoplasma IgG; Anticorpi anti - Toxoplasma IgM; PCR. HIV-RNA; HTLVI/II; HBsAg; PCR. HBV-DNA. L’uso di osso omologo consente di avere a disposizione una maggior quantità di tessuto, un unico sito chirurgico e la possibilità di intervento in anestesia locale e senza ricovero.

Tecnica di innesto

Indipendentemente dalla provenienza del prelievo, per ottenere un attecchimento ottimale è necessaria un’adeguata irrorazione e presenza cellulare all’interno del sito ricevente. A tal fine dal sito ricevente vengono rimossi eventuali residui di tessuto connettivale, arrotondate irregolarità ossee (osteoplastica) e praticate perforazioni multiple atte a favorire un adeguato apporto ematico ed il rilascio dei fattori di crescita endogeni.
L’innesto viene modellato in modo da assumere una forma tale da potersi perfettamente adattare al sito ricevente, impedendo in questo modo la proliferazione di tessuto connettivale indesiderato tra gli spazi morti che dovessero permanere tra le due superfici.

La chiave dell’attecchimento dell’innesto è la sua completa immobilizzazione con il sito ricevente. Il fissaggio dell’innesto è ottenuto mediante l’utilizzo di piccole viti da osteosintesi in titanio o pin di diametro compreso tra i 2.5 e 2 mm, mentre la perfetta copertura dello stesso avviene attraverso l’eventuale utilizzo di membrane riassorbibili e non e soprattutto grazie ad una chiusura ermetica del lembo mucoso, opportunamente rilasciato dal chirurgo con la tecnica di Rehrmann.

A tal proposito è fondamentale ricordare che la causa più frequente del fallimento di un innesto è da ricercarsi nell’infezione dello stesso, causata solitamente dall’esposizione dell’osso innestato nei casi in cui il paziente faccia saltare i punti di sutura.

In tali casi una precoce deiscenza della ferita chirurgica espone inevitabilmente l’osso innestato ad una contaminazione batterica con conseguente elevato rischio di infezione. Questa complicanza porta ad una perdita pressoché totale dell’innesto, recuperabile solo in casi fortunati nei quali la terapia antibiotica subito instaurata, locale e per via generale, e la risutura dei tessuti riescano a dominare il quadro infettivo.

La trasformazione dell’osso innestato avviene in circa 6 mesi attraverso un processo noto come rimaneggiamento; questo consiste in un lento riassorbimento associato a deposizione di nuovo tessuto osseo, in cui il tessuto innestato viene sostituito interamente da tessuto osseo del soggetto ricevente.

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